Perfil Auto

Qual o endereço do seu site?

exemplo: nomecorretora.com.br

www.

Nome

Telefone

E-mail

Observações

Indicação de quem ?

Seguro novo

Renovação. Qual Cia

Qual Cia ?

Vigência

Bônus

Sinistro

Número Apólice anterior

Quanto Pagou Ano Passado

Dados do Condutor/Segurado

Nome

CPF/CNPJ

CPF/CNPJ
Somente números

Estado Civil

Data de Nascimento

Profissão

Nível Escolaridade

Número de habilitação

Data da Primeira Habilitação

Endereço

Pratica Esportes Semanalmente ?

DADOS DO VEÍCULO

Segurado é proprietário do veículo ?

Caso "NÃO", informe o Nome e CPF ou CNPJ do dono do veículo!

Nome

Data de Nascimento

CPF/CNPJ

CPF/CNPJ
Somente números

Estado Civil

Modelo Completo

Cor

Portas

Combustível

Ano/Modelo

Chassi

Placa

Renavam

Tem Alarme, rastreador ou bloqueador ?

Veículo é financiado ?

Quantos veículos há na residência além deste

Veículo é utilizado para visitar cliente ?

Qual a utilização do veículo ?

Caso do veículo seja uma "moto", faz parte de algum moto clube ?

Caso "SIM", informar qual

Qual clube ?

Utiliza o veículo para diversão noturna 3 vezes por semana ?

Perfil do Condutor

CEP de pernoite

Quantos KM roda por dia ?

Tem filhos ?

Idade

Existe pessoas menores dee 26 anos que irá dirigir o carro ?

Relacione data de nascimento, nome e CPF de todos os condutores:

Nome

Data de Nascimento

CPF

CPF/CNPJ
Somente números

Estado civil

Utilização do veículo:

Utilização do veículo Lazer
Ida e volta do trabalho
Casa em condomínio fechado

Principal condutor reside em:

Na sua residência tem: Portão eletrônico
Portão manual

Possui garagem ou estacionamento exclusivo para veículo

Na residência

Estacionamentos exclusivo no: No trabalho
Não utilizo para ir ao trabalho
Não trabalho/trabalho em casa

Cep do local de onde trabalha

Estacionamento exclusivo na: Na faculdade
Não estudo
Não utilizo para ir a faculdade

Correntista de qual banco ? (Se for Itaú personalite pedir agencia e conta corrente)

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